• Antrag anfordern.


Alle Pflegeleistungen müssen bei der Pflegekasse beantragt werden. Das Antragsformular kann per Telefon bei der Pflegekasse bestellt werden. Der Antragsteller muss die Vorversicherungszeit erfüllen (in den 10 Jahren vor Antragstellung mindestens 2 Jahre pflegeversichert).

  • Antrag ausfüllen, unterschreiben, absenden.


Dabei helfen Pflegeberater in den Pflegestützpunkten, Pflegedienste, ggf. Betreuer, Senioreneinrichtungen.

  • Die Pflegekasse beauftragt den MDK mit der Begutachtung der Pflegebedürftigkeit.
  • Der MDK kündigt seinen Besuch beim Patienten an.
  • Pflegetagebuch führen.


Die Pflegepersonen dokumentieren ihre Pflegeleistungen.

  • Besuch des MDK (Begutachtungstermin).


Der MDK prüft bei seinem Besuch die Pflegebedürftigkeit

  • Entscheidung und Bescheid der Pflegekasse.


Die Pflegekasse entscheidet auf der Basis des MDK Gutachtens. Gegen den Bescheid kann innerhalb von 4 Wochen schriftlich Widerspruch eingelegt werden

Zwischen Antragstellung und Genehmigung können mehrere Wochen vergehen. Falls in dieser Zeit bereits eine Pflegeperson notwendig ist, muss diese zunächst vom Pflegebedürftigen selbst bezahlt werden. Wird der Antrag genehmigt, übernimmt die Pflegekasse die Kosten im Nachhinein ab dem Datum der Antragstellung und bis zur Höhe der genehmigten Sachleistungen. Deshalb ist es wichtig, alle Belege aufzubewahren.

Folgende Tipps helfen bei der Antragstellung:

  • Wenn absehbar ist, dass neben einem Angehörigen noch ein ambulanter Pflegedienst hinzugezogen werden muss, sollte am besten von Anfang an eine Kombination von Pflegegeld (Angehöriger pflegt) und Pflegesachleistung (Pflegefachkraft pflegt) beantragt werden.
  • Nicht nur die Grunderkrankung, sondern auch alle zusätzlichen Beeinträchtigungen, z. B. Sehfehler, sowie Begleiterscheinungen angeben. Dabei nichts herunterspielen.
  • Kliniken und Ärzte anführen, die am besten über die angeführten Gesundheitsstörungen informiert sind.
  • Antragstellung mit dem behandelnden Arzt absprechen. In dessen Befundberichten müssen die einzelnen Auswirkungen der Erkrankung (z. B. die Höhe der körperlichen Belastbarkeit) detailliert dargestellt werden. Diese Kriterien, nicht allein die Diagnose, entscheiden über die Pflegestufe.
  • Vorhandene ärztliche Unterlagen gleich bei Antragstellung mit einreichen, z. B. Krankenhausentlassungsbericht, Kurbericht, Bescheinigung des Hausarztes, Gutachten, Atteste.
  • Die Mitteilung eines Arztes oder Pflegeheims bezüglich einer Pflegebedürftigkeit gilt nur dann als Antrag, wenn sie auch eindeutig als „Antrag“ bezeichnet ist. Voraussetzung ist die Zustimmung des Pflegebedürftigen oder gegebenenfalls dessen gesetzlichen Betreuers. Pflegebedürftige, Angehörige oder Bevollmächtigte sollten im Zweifelsfall bei der Pflegekasse nachfragen, ob die Information durch Arzt oder Pflegeheim auch tatsächlich als Antrag interpretiert wurde.

Definition „pflegebedürftig“

Pflegebedürftig ist, wer wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedarf.

Die Schwere der Pflegebedürftigkeit wird in Pflegestufen ein geteilt. Für eine vorübergehende Pflegebedürftigkeit unter 6 Monaten kommt unter Umständen die Krankenversicherung auf. Die entsprechende Leistung der Krankenkasse heißt „Häusliche Krankenpflege“.

Krankheiten oder Behinderungen sind:

  • Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat
  • Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane
  • Funktionsstörungen des zentralen Nervensystems, wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen

Gewöhnliche und wiederkehrende Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens sind:
Körperpflege:
Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- oder Blasenentleerung

Ernährung:
mundgerechte Zubereitung oder Aufnahme der Nahrung

Mobilität:
selbstständiges Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung

Hauswirtschaftliche Versorgung:
Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung, Heizen

Hilfe bedeutet:

Anleitung und/oder Beaufsichtigung
Anleitung und Beaufsichtigung haben zum Ziel, dass die täglichen Verrichtungen in sinnvoller Weise vom Pflege – bedürftigen selbst durchgeführt werden. Anleitung bedeutet, dass die Pflegeperson bei einer konkreten Verrichtung den Ablauf der einzelnen Handlungsschritte oder den ganzen Handlungsablauf lenken oder demonstrieren muss (Beispiel: Die Pflegeperson muss beim Waschen den Ablauf der einzelnen Handlungsabschnitte lenken oder demonstrieren).
Bei der Beaufsichtigung steht zum einen die Sicherheit beim konkreten Handlungsablauf der Verrichtung (Eigen- oder Fremdgefährdung) im Vordergrund (z. B. beim Rasieren,
wenn durch unsachgemäße Benutzung des Rasierapparates eine Selbstgefährdung gegeben ist), zum anderen die Kontrolle darüber, ob die betreffenden Verrichtungen in
der erforderlichen Art und Weise durchgeführt werden. Eine allgemeine Beaufsichtigung, die über die Sicherung der Verrichtungen (auch zur Vermeidung von Eigen- und
Fremdgefährdung bei diesen) hinausgeht, bleibt für die Pflegebedürftigkeit unberücksichtigt.

Unterstützung
Unterstützung bedeutet, dass der Pflegebedürftige grundsätzlich zur selbstständigen Erledigung einer Verrichtung in der Lage ist, jedoch zur Vorbereitung, Durchführung oder Nachbereitung ergänzende Hilfeleistungen der Pflegeperson benötigt (Beispiel: Infolge einer teilweisen Lähmung muss die Hand des rechten Armes zum Kämmen von einer anderen Person geführt werden).

Übernahme
Teilweise Übernahme bedeutet, dass eine Hilfe bei einer teilweise selbstständig erledigten Verrichtung benötigt wird. Vollständige Übernahme bedeutet, dass die Pflegeperson die
Verrichtung notwendigerweise selbst ausführt, da der Pflegebedürftige diese nicht selbst ausführen kann. Das Maß für die Pflegebedürftigkeit sind die Pflegestufen.

Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Prüfung der Pflegebedürftigkeit. MDK ist die Abkürzung für „Medizinischer Dienst der Krankenversicherung“. Er arbeitet als neutraler und unabhängiger Beratungs- und Begutachtungsdienst für alle Krankenkassen und Pflegekassen und wird bei medizinischen Fragen zu Rate gezogen.

Adressen der MDKs der einzelnen Bundesländer finden Sie im Internet unter www.mdk.de.

Der MDK nimmt beim Pflegebedürftigen einen Begutachtungstermin wahr. Er erfasst dabei den Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung, legt in einem Gutachten fest, welche Hilfe in welchem Umfang erforderlich ist, und stellt einen Pflegeplan auf.

Sinnvoll ist es, dass der Pflegende vor dem Begutachtungstermin ein Pflegetagebuch über die Pflegetätigkeiten führt und dieses bei der Begutachtung vorlegt. Die Richtlinien zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI sind für das gesamte Bundesgebiet einheitlich und für alle Pflegekassen sowie den Medizinischen Dienst Spitzenverband Bund der Krankenkassen verbindlich. Diese Begutachtungsrichtlinien können im Internet unter www.mds-ev.org > Dokumente und Formulare > Pflege heruntergeladen oder beim MDS-Fachgebiet Pflege, 45116 Essen, Telefon 0201 8327-0 (DIN-A5-Kuvert mit 1,45 € frankiert und adressiert beilegen) schriftlich angefordert werden.

Schwierig ist die Begutachtung dementer, geistig behinderter und psychisch kranker Menschen, weil die Patienten in der Regel alle für die Pflegeeinstufung relevanten Tätigkeiten selbstständig übernehmen könnten, sie jedoch dafür regelmäßig motiviert angeleitet und unterstützt werden müssen.

Oft erfordert die Anleitung zu den Verrichtungen der Körperpflege, Nahrungsaufnahme, Mobilität und hauswirtschaftlichen Versorgung mehr Zeit, als wenn diese von einer Fachkraft übernommen werden würden. Deshalb sind in diesen Fällen zusätzliche Zeitbedarfe vorgesehen, die als Mehraufwand auf die vorgegebenen Zeitkorridore angerechnet werden können. Angehörige oder Pflegepersonen sollten den MDK-Gutachter darauf hinweisen, wie viel zusätzliche Zeit hier benötigt wird. Für diesen Personenkreis gibt es zusätzliche Leistungen nach dem Pflegeleistungsergänzungsgesetz. Stellt ein Patient einen Antrag auf Pflegeleistungen, so ist es sehr empfehlenswert, dass Angehörige ein bis zwei Wochen vor dem Begutachtungstermin des MDK ein sogenanntes Pflegetagebuch führen.

In das Pflegetagebuch tragen alle an der Pflege beteiligten Personen ihre Pflegezeiten und Pflegetätigkeiten ein. Dabei wird Minuten genau festgehalten, wie viel Zeit die einzelnen Tätigkeiten im Rahmen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung einnehmen. So bekommen der Pflegende und v. a. der MDK einen Überblick über den gesamten Hilfebedarf und Zeitaufwand der tatsächlichen täglichen Pflege. Das Pflegetagebuch ist in Spalten angelegt. Hinter jede pflegende Tätigkeit kann der Zeitaufwand in Minuten und die Art der Hilfe (Anleitung, Beaufsichtigung, Unterstützung, teilweise oder volle Übernahme) angegeben werden. Bei der Begutachtung sollte das ausgefüllte Pflegetagebuch zusammen mit allen medizinischen Unterlagen dem MDK vorgelegt werden. Dieser sieht dann nicht nur eine „Momentaufnahme“, sondern den ständigen Hilfebedarf. Die Pflegestufe (§ 15 SGB XI) ergibt sich aus der Schwere der Pflegebedürftigkeit und bedingt die Höhe der Leistungen der Pflegekasse. Es gibt die Pflegestufen I bis III sowie Sonderregelungen für besonders pflege aufwendige Patienten (Härtefall) und für die Pflegeeinstufung von Kindern.

Die Pflegestufe wird von der Pflegekasse auf der Basis des Gutachtens des MDK festgelegt.

Hilfebedarf besteht einmal täglich für wenigstens zwei Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung oder Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.

Der Zeitaufwand eines pflegenden Angehörigen beträgt für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten. Davon müssen auf die Grundpflege mindestens 46 Minuten entfallen.

Leistungen Pflegestufe I €

  • Pflegegeld monatlich 215,–
  • Pflegesachleistungen monatlich 420,–
  • Kombinationsleistung anteilig
  • Teilstationäre Tages- oder Nachtpflege monatlich 420,–
  • Stationäre Kurzzeitpflege (längstens 4 Wochen/Jahr) 1.470,–
  • Vollstationäre Pflege monatlich 1.023,–
  • Ersatzpflege, Verhinderungspflege durch Fachkräfte
  • und nicht verwandte Laienhelfer 1.470,–
  • Ersatzpflege, Verhinderungspflege durch
  • verwandte Laienhelfer 215,–


Hilfebedarf besteht mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten für Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung oder Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.

Der Zeitaufwand eines pflegenden Angehörigen beträgt für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 3 Stunden. Davon müssen auf die Grundpflege mindestens 2 Stunden entfallen.

Leistungen Pflegestufe II €

  • Pflegegeld monatlich 420,–
  • Pflegesachleistungen monatlich 980,–
  • Kombinationsleistung anteilig
  • Teilstationäre Tages- oder Nachtpflege monatlich 980,–
  • Stationäre Kurzzeitpflege (längstens 4 Wochen/Jahr) 1.470,–
  • Vollstationäre Pflege monatlich 1.279,–
  • Ersatzpflege, Verhinderungspflege durch Fachkräfte
  • und nicht verwandte Laienhelfer 1.470,–
  • Ersatzpflege, Verhinderungspflege durch
  • verwandte Laienhelfer 420,–

Hilfebedarf besteht täglich rund um die Uhr, auch nachts, bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche bei der hauswirtschaftlichen Versorgung. Der Zeitaufwand eines pflegenden Angehörigen für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung beträgt wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 5 Stunden. Davon müssen auf die Grundpflege mindestens 4 Stunden entfallen.

Leistungen Pflegestufe III €

  • Pflegegeld monatlich 675,–
  • Pflegesachleistungen monatlich 1.470,–
  • Kombinationsleistung anteilig
  • Teilstationäre Tages- oder Nachtpflege monatlich 1.470,–
  • Stationäre Kurzzeitpflege (längstens 4 Wochen/Jahr) 1.470,–
  • Vollstationäre Pflege monatlich 1.470,–
  • Ersatzpflege, Verhinderungspflege durch Fachkräfte
  • und nicht verwandte Laienhelfer 1.470,–
  • Ersatzpflege, Verhinderungspflege durch
  • verwandte Laienhelfer 675,–

Um über den Pflegebedarf der Antragstellenden zu entscheiden, ist der Zeitaufwand eines der wichtigsten Kriterien. Für die verschiedenen Pflegetätigkeiten werden sogenannte Zeitkorridore berücksichtigt.

Es gibt Kriterien, die bei der Begutachtung durch den MDK als Erschwernis- oder Erleichterungsfaktoren anerkannt werden können. Diese wirken sich auf den Zeitaufwand aus, der bei der Pflegeeinstufung zugrunde gelegt wird.